Antrag auf Pflegegrad abgelehnt – und jetzt? Bei knapp jedem fünften Antrag ist das der Fall. Die gute Nachricht: Wer nicht den Pflegegrad bewilligt bekommt, den man sich erhofft, oder zurückgestuft wird, kann Widerspruch einlegen. Dabei ist wichtig, dass Sie schnell reagieren – die Frist liegt bei einem Monat ab Erhalt des Bescheids.
Was Sie sonst noch beachten müssen für den Widerspruch beim Pflegegrad, welche Erfolgsaussichten es gibt und ein Muster für Ihren Widerspruch finden Sie in diesem Artikel.
Was tun, wenn der Pflegegrad abgelehnt wird?
Krankheit, Alter oder ein Unfall – es gibt viele Gründe, warum Pflege nötig wird. Klar ist auch: Pflege kostet Zeit und Geld. Eine Unterstützung durch Geld- oder Sachleistungen entlastet Betroffene und Angehörige deshalb enorm.
Nun kommt nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst aber ein Bescheid zurück, mit dem Sie nicht gerechnet haben: Pflegegrad abgelehnt, Pflegegrad zu gering, Pflegegrad zurückgestuft. In solchen Fällen können Sie Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen und damit versuchen, den bisherigen Bescheid zu ändern.
Wann lohnt sich der Pflegegrad-Widerspruch?
• wenn die Pflegekasse den Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt hat
• wenn die Pflegekasse den Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads abgelehnt hat
• wenn der bewilligte Pflegegrad zu gering ausfällt
• wenn ein vorhandener Pflegegrad zurückgestuft wurde
Um Widerspruch gegen den Pflegegrad oder die Ablehnung einzulegen, müssen Sie der Pflegekasse einen triftigen Grund vorlegen. Warum ist ein (höherer) Pflegegrad gerechtfertigt? Diese Begründung ist Teil des Pflegegrad-Widerspruchs, kann aber auch erst im zweiten Schritt nachgereicht werden.
Wichtig ist: Der formale Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Pflegegrad-Bescheids postalisch (oder per Fax) bei der Pflegekasse eingehen. Verpassen Sie diese Frist nicht! Die inhaltliche Begründung für Ihren Widerspruch können Sie nachreichen – Sie sollten aber schon im Widerspruchs-Schreiben darauf hinweisen, dass die Begründung noch kommt.
Wie schreibe ich einen Widerspruch für den Pflegegrad?
Den Widerspruch für einen Pflegegrad müssen Sie schriftlich formulieren. Er richtet sich immer an die Stelle, die den Antrag abgelehnt hat, also Krankenversicherung oder Pflegekasse.
Wenn Sie Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen wollen, müssen Sie so schnell wie möglich aktiv werden. Die Frist beträgt einen Monat nach Zustellung des Bescheids. Der erste Widerspruch kann deshalb kurz und formlos sein – weisen Sie darauf hin, dass Sie eine ausführliche Begründung nachreichen. Nutzen Sie dazu einfach unser kostenloses Muster zum Download.
Wichtig: Es ist nicht möglich, den Widerspruch per E-Mail einzureichen. Am besten senden Sie ihn per Post als Einschreiben mit Rückschein, um den fristgerechten Eingang zu bestätigen. Alternativ ist auch per Telefax oder eine persönliche Abgabe möglich. Lassen Sie sich dann eine Quittung ausstellen.
Der Widerspruch muss eigentlich von der pflegebedürftigen Person selbst geschrieben sein. Das ist je nach Pflegegrad allerdings nicht immer möglich. Alternativ kann auch eine Person mit besonderer Vollmacht (siehe Vorsorgevollmacht), eine gesetzlich bestellte Betreuungsperson (siehe Betreuungsverfügung), eine Pflegeperson oder ein:e Anwält:in mit zugehörigem Mandat den Antrag stellen.
Wie schreibt man eine Begründung für einen Widerspruch?
Nach dem formlosen Widerspruch gegen den Pflegebescheid folgt die inhaltliche Begründung – das Kernstück des Widerspruchs.
Dafür ist es wichtig, sich das Gutachten vom Medizinischen Dienst bzw. Medicproof genau anzuschauen, denn dort stehen die Gründe für eine Ablehnung bzw. für die Einstufung in einen gewissen Pflegegrad: Es werden sechs Lebensbereiche betrachtet und mit Punkten bewertet, die die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person einordnen. In jedem Bereich gibt es Punkte für das benötigte Maß an Unterstützung und die Gesamtpunktzahl ergibt den jeweiligen Pflegegrad.
Ein Tipp zur Prüfung: Rechnen Sie einmal durch, ob die vergebenen Punkte auch wirklich die Gesamtpunktzahl ergeben und nicht ein Rechenfehler vorliegt. Danach können Sie zur inhaltlichen Prüfung übergehen. Die Kernfrage dabei lautet: Wird die tatsächliche Pflegesituation zutreffend wiedergegeben? Überlegen Sie, in welchen Punkten das Gutachten abweicht oder welche Aspekte nicht berücksichtigt werden. War die pflegebedürftige Person am Tag des Gutachtens etwa besonders gut drauf und wirkte fitter als sonst? Sind alle Hilfsbedarfe erfasst? Machen Sie sich Notizen und sammeln Sie diese Punkte als wichtige Argumente für die Begründung Ihres Widerspruchs gegen den Pflegegrad.
Sie haben Probleme, das Gutachten zu verstehen? Keine Sorge, das geht vielen so, vor allem medizinischen Laien. Sie können sich dafür Unterstützung holen, zum Beispiel von weiteren Angehörigen, dem Pflegedienst oder einer Pflegeberatung (nach § 37.3), auf die Sie gesetzlichen Anspruch haben.
Eine wichtige Hilfe bei der Formulierung der Begründung sind außerdem alle relevanten medizinischen Dokumente, die Ihnen vorliegen. Dazu zählen Arztbriefe, Atteste, Medikamentenpläne oder Berichte über Krankenhausaufenthalte. Persönliche Notizen zum Pflegeaufwand oder ein Pflegetagebuch können Sie ebenfalls nutzen.
Die Begründung eines Pflegegrad-Widerspruchs ist sehr individuell, weshalb es keine allgemeine Vorlage für dieses Schreiben gibt. Wenn Sie es selbst verfassen wollen, orientieren Sie sich am Gutachten und gehen Sie begründet auf die Punkte ein, die Sie für falsch halten bzw. die Ihrer Meinung nach korrigiert werden müssen. Es kann sinnvoll sein, einen Experten oder Expertin hinzuzuziehen.
Genauso wie der Widerspruch an sich muss die Begründung schriftlich bei der Pflegekasse eingehen; am besten schicken Sie sie per Einschreiben.
Was passiert, nachdem ich Einspruch eingelegt habe?
Nachdem Sie Widerspruch gegen den Pflegegrad eingelegt haben, kümmert sich die Pflegekasse im Widerspruchsverfahren erneut um den Fall. Normalerweise überprüft die Kasse innerhalb von drei Monaten ihre Entscheidung und erstellt ein zweites Gutachten, entweder auf Grundlage der vorliegenden Akten oder durch einen zweiten Besuch bei der pflegebedürftigen Person. Wie Sie sich am besten auf diesen Besuch vorbereiten, erfahren Sie auf unserer Übersichtsseite zu Pflegegraden.
Wenn das neue Gutachten zu Ihren Gunsten ausfällt, erhalten Sie einen positiven Bescheid über den neuen Pflegegrad bzw. die neuen Leistungen.
Es kann aber auch sein, dass sich nichts an der ursprünglichen Entscheidung ändert und die Pflegekasse einen Widerspruchsbescheid ausstellt. Sind Sie zu dem Zeitpunkt immer noch der Überzeugung, dass Ihnen mehr zusteht als bewilligt, können Sie sich gegen den Widerspruchsbescheid wehren: Innerhalb von vier Wochen nach Erhalt des Bescheids können Sie vor dem Sozialgericht klagen. Bei einer Klage sollte man einen Anwalt oder eine Anwältin und auch Pflegesachverständige hinzuziehen.
Widerspruch gegen Pflegegrad – die wichtigsten Infos
Ein Widerspruch gegen den Pflegegrad lohnt sich, da Sie bei einem erfolgreichen Widerspruch viel Geld sparen können. Achten Sie darauf, den Widerspruch fristgerecht innerhalb von einem Monat nach Erhalt des Bescheids einzureichen. Dafür reicht ein kurzes formloses Schreiben – nutzen Sie unser Pflegegrad-Widerspruch Muster zum Download. Die Begründung können Sie nachliefern. Dabei ist es wichtig, sich mit dem Gutachten auseinanderzusetzen und gegebenenfalls Expertise von Dritten in Anspruch zu nehmen.
Häufig gestellte Fragen
Das erste Schreiben, um Widerspruch gegen den Pflegegrad einzulegen, kann kurz und formlos sein. Wichtig ist, dass es fristgerecht (innerhalb eines Monats) bei der Pflegekasse ankommt. Nutzen Sie am besten unser kostenloses Muster zum Download (siehe weiter oben auf der Seite). Das Schreiben muss schriftlich bei der Kasse eingehen, am besten per Einschreiben mit der Post oder via Fax. E-Mails sind nicht erlaubt. Im zweiten Schritt wird dann die ausführlichere Begründung nachgereicht – Grundlage dafür ist das Gutachten zum Pflegegrad.
Normalerweise dauert es vier bis sechs Wochen, bis die Pflegekasse den Widerspruch bearbeitet hat. In Einzelfällen kann es aber auch acht Wochen oder länger dauern – maximal allerdings drei Monate. Bei einem Widerspruch gegen den Pflegegrad lässt die Pflegekasse in der Regel ein Zweitgutachten erstellen. Dafür kommt erneut ein:e Gutachter:in für einen Besuch bei der pflegebedürftigen Person vorbei.
Der formale Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Erhalt des Pflegegrad-Bescheids postalisch (oder per Fax) bei der Pflegekasse eingehen. Verpassen Sie diese Frist nicht! Die inhaltliche Begründung für den Pflegegrad-Widerspruch können Sie nachreichen – Sie sollten aber schon im Widerspruchs-Schreiben darauf hinweisen, dass die Begründung noch kommt.
Ja. Dazu sollten Sie im ersten Widerspruchs-Schreiben aber darauf hinweisen, dass Sie die Begründung nachreichen werden.
Lehnt die Pflegekasse den Widerspruch gegen den Pflegegrad ab, erhalten Sie einen Widerspruchsbescheid. Dagegen ist eine Klage beim Sozialgericht möglich. Auch hier gibt es wieder eine Frist von einem Monat ab Erhalt des Widerspruchsbescheids.
