Unfälle, Erkrankungen und ganz normale Alterungsprozesse können dazu führen, dass ein Mensch pflegebedürftig wird. Oft reichen im Alter ein Sturz oder ein Schlaganfall – und plötzlich tritt der Pflegefall ein. In anderen Fällen nimmt die Pflegebedürftigkeit schleichend zu, etwa bei einer fortschreitenden Erkrankung wie Demenz, Parkinson oder COPD. Um dann Leistungen von der Pflegekasse zu erhalten, muss ein Mensch als pflegebedürftig eingestuft werden. Im Fokus der Einschätzung steht die Selbstständigkeit der Person. Je nach Schwere der Beeinträchtigung wird sie dann in einen von fünf Pflegegraden eingestuft.
In diesem Artikel erfahren Sie: Welche Pflegegrade gibt es und wie werden sie festgelegt? Wie stelle ich einen Antrag und wie läuft das Begutachtungsverfahren ab? In den Unterkapiteln erfahren Sie außerdem, welche Voraussetzungen für die einzelnen Pflegegrade gelten und mit welchen Leistungen Sie rechnen können.
Was sind Pflegegrade?
Der Pflegegrad zeigt an, wie selbstständig eine pflegebedürftige Person ihren Alltag meistern kann – und legt fest, welche Leistungen sie von der Pflegeversicherung erhält. Es gibt fünf Pflegegrade. Je schwerer die Beeinträchtigung, desto höher der Pflegegrad und desto mehr Geld- und Sachleistungen übernimmt die Pflegekasse.
Es gibt also nicht einen fixen Pflegegrad für bestimmte Erkrankungen, sondern es werden im Rahmen eines Begutachtungsverfahrens die individuellen körperlichen, kognitiven und psychischen Fähigkeiten bzw. Beeinträchtigungen einer Person betrachtet und mithilfe eines komplexen Punktesystems eingeordnet. Außerdem muss absehbar sein, dass die Person für mindestens ein halbes Jahr beeinträchtigt ist.
Die Pflegegrade im Überblick
- Pflegegrad 1 ist die niedrigste Stufe im deutschen Pflegesystem und beschreibt laut Sozialgesetzbuch die „geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ von Pflegebedürftigen (12,5 bis unter 27 Punkte). Betroffene können sich in der Regel noch gut selbst versorgen und haben nur einen geringen Bedarf an Unterstützung. Mehr zum Pflegegrad 1.
- Pflegegrad 2 richtet sich an Personen, die regelmäßige Hilfe im Alltag benötigen. Er ist der häufigste Pflegegrad in Deutschland und wird Menschen zugewiesen, die „in ihrer Selbstständigkeit oder in ihren Fähigkeiten erheblich beeinträchtigt“ sind (27 bis unter 47,5 Punkte). Mehr zum Pflegegrad 2.
- Pflegegrad 3 wird Pflegebedürftigen mit „schweren Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ zugewiesen, die meist mehrmals täglich Unterstützung bei der Selbstversorgung benötigen (47,5 bis unter 70 Punkte). Mehr zum Pflegegrad 3.
- Pflegegrad 4 beschreibt „schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ von pflegebedürftigen Menschen. Sie sind bereits erheblich in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt und die alltägliche Versorgung muss fast vollständig übernommen werden (70 bis unter 90 Punkte). Mehr zum Pflegegrad 4.
- Pflegegrad 5 ist der höchste Grad der Pflegebedürftigkeit in Deutschland und attestiert „schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung“ (90 bis 100 Punkte). Betroffene sind in einem hohen Maß unselbstständig und benötigen Pflege rund um die Uhr. Mehr zum Pflegegrad 5.
Wie wird der Pflegegrad festgelegt?
Die Ermittlung des Pflegegrades folgt einem festen Ablauf. Dabei ist es egal, ob die pflegebedürftige Person gesetzlich oder privat versichert ist. Die Pflegekasse beauftragt entweder den Medizinischen Dienst (MD, früher: MDK) bei gesetzlich Versicherten oder die Medicproof GmbH bei privat Versicherten. Diese stellen eine:n Gutachter:in, der oder die den Pflegebedarf ermittelt.
Der oder die Gutachter:in betrachtet dabei sechs Lebensbereiche – die sogenannten Module. Eine große Rolle spielt dabei das Modul Selbstversorgung. Am Ende ergibt sich so ein genauer Überblick über den notwendigen Hilfsbedarf und die Zuordnung zu einem von fünf Pflegegraden.
Diese sechs Lebensbereiche (Module) werden betrachtet:
- Mobilität: Wie selbstständig kann sich die Person fortbewegen? Kann sie gehen, stehen oder die Körperhaltung ändern? Kann sie z. B. Treppen steigen oder benötigt sie einen Rollator?
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie gut kann sich die Person in ihrem Alltag zeitlich und örtlich orientieren? Erkennt sie Personen aus ihrem Umfeld? Kann sie Gespräche führen und ihre Bedürfnisse mitteilen? Kann sie eigene Entscheidungen treffen
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie häufig benötigt die Person Hilfe aufgrund von psychischen Problemen? Zeigt sie ängstliches, aggressives, depressives oder anders auffälliges Verhalten? Wehrt sie sich gegen pflegerische Maßnahmen
- Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich die Person im Alltag selbst versorgen? Braucht sie Unterstützung bei der Körperpflege, beim An- und Ausziehen oder beim Essen und Trinken? Kann sie allein die Toilette benutzen
- Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: Welche Unterstützung benötigt die Person beim Krankheitsumgang? Setzt sie Therapieanweisungen um? Kann sie Medikamente selbstständig einnehmen? Braucht sie Hilfe bei Arztbesuchen, Verbandswechsel, Beatmung oder Dialyse
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig und bewusst kann die Person ihren Tagesablauf gestalten? Kann sie eigenen Interessen nachgehen und sie selbst planen? Kann sie Kontakte pflegen und mit anderen interagieren?
Wie beantrage ich einen Pflegegrad?
Sie können entweder für sich selbst einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen oder, wenn Sie dazu bevollmächtigt sind, stellvertretend für eine andere Person bei deren Pflegekasse. Diese ist an die entsprechende Krankenkasse angegliedert. Sie können einen Pflegeantrag schriftlich, per Brief, Telefonat oder Formular stellen.
- Brief oder Telefonat: Im ersten Schritt genügt ein Anruf oder ein formloses Schreiben. Der oder die Versicherte muss unterschreiben.
- Antrag ausfüllen: Die Pflegekasse schickt Ihnen ein Antragsformular zu, das sie ausgefüllt und unterschrieben zurückschicken müssen. Falls Sie Unterstützung benötigen, finden Sie auf der Website des Zentrums für Qualität in der Pflege (ZQP) eine Beratungsstelle in Ihrer Nähe.
- Pflegebegutachtung: Ein:e Gutachter:in des Medizinischen Dienst (MD, früher: MDK) oder der Medicproof GmbH besucht die pflegebedürftige Person in ihrem Zuhause und stellt fest, wie selbstständig sie ist – und welche Hilfe sie im Alltag benötigt.
- Bescheid: Das Gutachten geht automatisch an die Pflegekasse, die daraufhin entscheidet, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Innerhalb von fünf Wochen nach Antragstellung teilt die Pflegekasse Ihnen das Ergebnis und den zugewiesenen Pflegegrad mit.
Der Antrag wurde abgelehnt oder Sie halten den Pflegegrad für zu niedrig? In vielen Fällen lohnt sich ein Widerspruch. Diesen müssen Sie innerhalb von einem Monat schriftlich einlegen.
Kann ich den Pflegegrad auch wieder ändern?
Wenn eine Person einen Pflegegrad zugeteilt bekommt, bedeutet das nicht, dass sie diesen für immer behält. Der Pflegebedarf kann sich durch eine Besserung oder leider häufiger durch eine Verschlechterung des Gesundheitszustands ändern. Bemerken Sie, dass sich die Pflegesituation verändert oder die pflegebedürftige Person stärker auf die Hilfe von außen angewiesen ist als zuvor, können Sie eine höhere Einstufung beantragen. Das Pflegebegutachtungsverfahren wird dann wiederholt.
