Aufgrund von Krankheit, Behinderung oder im Alter kann es sein, dass Sie auf die Unterstützung Ihrer Kranken- und Pflegeversicherung angewiesen sind. Um abzuschätzen, wie viel Hilfe Sie im Alltag brauchen, beauftragen die Versicherungen ein medizinisches Gutachten – im Falle einer privaten Versicherung über den Dienstleister Medicproof. Was genau dabei passiert, wer Sie besuchen wird und wie Sie sich darauf vorbereiten können, erfahren Sie hier.
Was macht Medicproof?
Was bei gesetzlich Versicherten der Medizinische Dienst macht, wird bei privat Versicherten von Medicproof übernommen: Beide Dienstleister prüfen – unabhängig von den Interessen der Versicherungen – ob und in welchem Umfang bei Versicherten eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Medicproof wird daher auch als Medizinischer Dienst der privaten Krankenkassen bezeichnet.
Das Unternehmen Medicproof sitzt in Köln und entsendet deutschlandweit regional ansässige Mitarbeitende. Diese sind qualifizierte Ärztinnen und Ärzte, Pflegefachkräfte oder Pflegesachverständige, die nach Bedarf vor Ort unterstützen.
Neutral und objektiv sollen diese als Gutachterinnen und Gutachter beurteilen, wie viel Unterstützung Pflegebedürftige im Alltag brauchen.
Welche Aufgaben hat Medicproof?
Die Hauptaufgabe von Medicproof ist die Bewertung der Selbständigkeit von Antragstellerinnen und Antragstellern im Rahmen von sogenannten Pflegegutachten. Dabei werden ihre Fähigkeiten und Beeinträchtigungen in den Blick genommen.
Anhand von festgelegten Richtlinien erstellt Medicproof dann ein Pflegegutachten aus Expertensicht. Auf dieser Basis teilt ihnen die Pflegeversicherung anschließend einen Pflegegrad zu, nach dem sich die Höhe der Pflegeleistungen richtet.
Damit das rein auf Sachlage passiert und nicht beeinflusst wird, werden die Gutachterinnen und Gutachter durch das interne Qualitätsmanagement von Medicproof kontrolliert.
Daneben bietet Medicproof auch kostenfreie Pflegeschulungen für Angehörige an, die sich auf die Herausforderungen der Pflege vorbereiten wollen.
Wann wird Medicproof eingeschaltet?
Medicproof wird von den privaten Krankenversicherungen beauftragt, wenn
- Versicherte einen Pflegegrad-Antrag stellen
- sie eine Erhöhung des Pflegegrads beantragen
- sie Widerspruch gegen einen Pflegegrad-Bescheid einlegen
- Wenn ein Gutachten überprüft werden muss
Wie läuft eine Begutachtung von Medicproof ab?
Wenn Sie einen Antrag auf Pflegegrad stellen für eine Person, die privat versichert ist, läuft die Begutachtung wie folgt ab: Die Versicherungen beauftragen nach Ihrem Antrag regionale Expertinnen und Experten. Diese vereinbaren einen Termin mit Ihnen und kommen zu Ihnen nach Hause, ins Krankenhaus oder in Ihre Reha-Einrichtung. So kann die Situation am besten beurteilt werden.
Daneben gibt es auch Begutachtungen via Telefon oder Video. Dies ist aber nur möglich, wenn bereits ein Pflegegrad besteht, wenn dies aus pflegefachlicher Sicht sinnvoll und auch von Ihnen gewünscht ist.
Das Gutachten wird im Anschluss mit Hilfe aller Unterlagen und Eindrücke aus dem Besuch von Medicproof erstellt und direkt an die Versicherung geschickt. Diese vergibt schließlich den Pflegegrad.
Bei Eilanträgen, etwa wenn Betroffene im Krankenhaus sind, werden vorläufige Pflegegrade auch nach Aktenlage vergeben. Die endgültige Begutachtung erfolgt dann kurze Zeit später . So lässt sich auch kurzfristig Pflege organisieren.
Welche Fristen gelten?
Folgende Fristen sind vorgesehen für den Antrag auf Pflegegrad: Vom Antrag bis zum Pflegegrad-Bescheid dürfen maximal 25 Werktage vergehen. Wenn die pflegebedürftige Person im Krankenhaus, in Reha oder im Hospiz ist und die Weiterversorgung unklar ist, muss die Begutachtung sogar innerhalb von einer Woche erfolgen.
Medicproof gibt an, dass es derzeit etwa 15 Arbeitstage dauert, bis ein Erstgutachten erstellt wird. Das ist aber kein Grund zur Sorge: Leistungen werden trotzdem ab dem ersten Tag des Monats der Antragstellung erbracht.
Was prüft Medicproof?
Bei der Begutachtung von Medicproof wird die Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen bewertet. Die Prüfung erfolgt in sechs unterschiedlichen Lebensbereichen, auch Bewertungs-Module genannt:
- Bewegung: Ist selbständiges Gehen, Treppe steigen oder Aufstehen möglich?
- Denken und Sprache: Können Betroffene sich erinnern, orientieren, Sachverhalte verstehen oder ihre Bedürfnisse kommunizieren?
- Gefühl und Verhalten: Gibt es Probleme mit Angst, nächtlicher Unruhe, Aggression oder Abwehrverhalten?
- Alltags-Herausforderungen: Welche Probleme gibt es im Umgang mit Körperpflege wie An- und Ausziehen, Essen oder Trinken oder Toilettengang?
- Medizin: Können Betroffene ärztliche angeordnete Maßnahmen selbst durchführen, z.B. Medikamente einnehmen, einen Verband wechseln oder Blutdruck messen?
- Freizeit: Wie selbständig erfolgt die Tages- und Freizeitgestaltung, z.B. denken Betroffene an Schlaf- und Ruhephase und kommen sie in Gemeinschaft mit anderen Menschen zurecht?
Wie kann man sich auf die Begutachtung von Medicproof vorbereiten?
Sie haben schon einen Termin für eine Begutachtung und fragen sich, was genau Sie dabei erwartet?
Bei der Begutachtung erfolgt keine medizinische Untersuchung. Über einen Fragekatalog, das sogenannte Pflegeprotokoll, wird ermittelt, was Pflegebedürftige selbständig erledigen können und in welchem Umfang. Abgefragt werden unter anderem aktuelle Erkrankungen, Vorerkrankungen oder Medikamente.
Was sind Funktionstests?
Beim Begutachtungs-Termin werden außerdem praktische Funktionsprüfungen durchgeführt. Einige Beispiele:
- Daumen und Zeigefinger zu einem Pinzettengriff schließen oder die Hände zu Fäusten ballen
- Eine Wasserflasche halten, um sich etwas in ein Glas einzugießen
- Selbstständig aufstehen oder gehen
Tipps für die Vorbereitung
- Bei der Begutachtung sollten pflegende Angehörige oder andere Pflegepersonen dabei sein. Sie kennen die Einschränkungen am besten und können diese gut beschreiben. Auch Termine am Wochenende sind möglich für die Begutachtung. Die freiberuflichen Expertinnen und Experten von Medicproof sind zeitlich oft flexibel .
- Zur Vorbereitung sollten Pflegende bereits in den Wochen vor dem Begutachtungs-Termin ein Pflegetagebuch führen und sich Notizen zum Pflegebedarf machen.
- Pflegedokumentation bereithalten, wenn die Pflege durch einen ambulanten Dienst erfolgt.
- Vorab können Sie das Pflegeprotokoll für Erwachsene zur Vorbereitung auf die Begutachtung durchgehen, das Medicproof zur Verfügung stellt und in einigen Fällen auch vorab zum Ausfüllen verschickt. Die Pflegeprotokoll-Vorlagen weiterer Sonderfälle finden Sie hier.
- In welcher Pflegestufe sich Ihre Angaben wahrscheinlich auswirken werden, können Sie bereits vorab berechnen. Mit Hilfe des Pflegegradrechners von pflege.de erhalten Sie eine Einschätzung, welcher Pflegegrad durch die Gutachterinnen und Gutachter vermutlich empfohlen wird.
Checkliste für die Begutachtung
Stellen Sie folgende Liste mit Informationen zusammen:
- Liste der Medikamente, die Sie regelmäßig einnehmen (Medikamentenplan)
- Liste der Hilfsmittel, die zum Einsatz kommen
- Informationen inkl. Namen und Adressen über Ärztinnen und Therapeuten, die Sie außerhalb des Hauses besuchen
- Arzt- und Krankenhausberichte in Kopie
- Ihre Pflegedokumentation
FAQs
Medicproof ist ein Dienstleister für private Kranken- und Pflegeversicherungen. Als medizinischer Dienst führt er medizinische Begutachtungen nach Anträgen auf Pflegegrade durch.
Medicproof wird als Dienstleister für medizinische Gutachten eingeschaltet, wenn Versicherte von privaten Kranken- und Pflegeversicherungen einen Antrag auf Pflegeleistungen bzw. einen Pflegegrad stellen.
Bei einer Pflegebegutachtung von Medicproof wird geprüft, wie selbständig Antragstellende in der privaten Pflegeversicherung im Alltag noch sind und wie viel Unterstützung sie brauchen. So können private Kranken- und Pflegeversicherung auf Basis einer Expertensicht einen Pflegegrad und darüber im Anschluss Pflegeleistungen vergeben.
Pflegegutachterinnen und Pflegegutachter von Medicproof prüfen anhand eines Pflegeprotokolls die Selbständigkeit von Antragstellenden im Alltag. Sie stellen unter anderem Fragen zu Einschränkungen bei der Bewegung, Körperpflege, Einnahme von Medikamenten, im Verhalten oder im sozialen Zusammenleben.
https://www.medicproof.de
https://www.pflege.de/pflegekasse-pflegefinanzierung/pflegeversicherung/medicproof/
